رفتارهای بهداشتی در بین بزرگسالان ایالات متحده

چکیده

تحقیقات موجود که رفتارهای بهداشت فردی را مورد مطالعه قرار می دهد و رفتارهایی را تصور می کند که به طور ساده منعکس کننده اهداف نادرست نسبت به سلامتی هستند ، ممکن است سازمان اجتماعی رفتارهای بهداشتی را پنهان کند. در عوض ، ما بررسی می کنیم که چگونه هشت رفتار بهداشتی با هم گروه می شوند تا طیف های متفاوتی از رفتار بهداشتی را تشکیل دهند. با استفاده از داده های نماینده ملی از بزرگسالان 18 ساله و بالاتر ایالات متحده از نظر سنجی مصاحبه ملی بهداشت 2004-2009 (NHIS) ، ما از تجزیه و تحلیل کلاس نهفته برای شناسایی طبقات رفتاری بر اساس وضعیت سیگار کشیدن ، استفاده از الکل ، فعالیت بدنی ، ویزیت پزشکان و واکسیناسیون آنفلوانزا ما 7 کلاس متمایز رفتار بهداشتی از جمله ارتقا conc سلامت بهداشت (44٪) ، سلامت سازگار با هم (26٪) و کلاسهای ناهماهنگ (30٪) را شناسایی می کنیم. ما اختلافات نژادی / قومی ، جنسی ، منطقه ای و سنی قابل توجهی در عضویت طبقاتی پیدا می کنیم. ما نشان می دهیم که کلاس های رفتار بهداشتی با مرگ و میر احتمالی مرتبط هستند ، نشان می دهد که آنها نمایندگی معتبری از سبک زندگی بهداشتی هستند. ما درباره پیامدهای نتایج خود در نظریه های جامعه شناختی رفتارهای بهداشتی و همچنین مداخلات رفتاری متعدد که به دنبال بهبود سلامت جمعیت هستند ، بحث می کنیم.

کلید واژه ها

رفتارهای سلامتی

سبک زندگی سلامتی

مرگ و میر

تحلیل کلاس نهفته

ایالات متحده

1 . مقدمه

رفتارهای ناسالم تا 40٪ مرگ زودرس در ایالات متحده نقش دارد ( مقداد ، مارکس ، استروپ و گربرینگ ، 2004 ) و به اختلافات مداوم در سلامت کمک می کند ( وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده ، 2015 ). اما تحقیقات بهداشتی و رفتاری عمومی به طور روزمره بر رفتارهای منفرد یا زیرمجموعه های کوچکی از رفتارها با مفاهیم عملکردی مشترک (به عنوان مثال ، نوشیدن و سیگار کشیدن برای کاهش استرس) متمرکز است. تئوری های سبک زندگی سلامت نشان می دهد که تمرکز بر رفتارهای منفرد یا زیرمجموعه های کوچک رفتارهای پرخطر یا کم خطر ، بینش محدودی را در مورد سازمان الگوهای رفتار معناداری بهداشتی ارائه می دهد که نیروهای اجتماعی گسترده تری را منعکس می کند ( فروللیچ ، کورین و پوتوین ، 2001)) از دیدگاه کاربردی ، مداخلاتی که رفتارهای منفرد را هدف قرار می دهند ممکن است کمترین کاری در ایجاد تغییرات پایدار در الگوی رفتارهای بهداشتی گسترده تر یا در نتایج مربوط به سلامتی داشته باشند ( Spring، Moller، & Coons، 2011 ). در واقع ، انستیتوی پزشکی (2001) نیاز به مدلها و مداخلاتی را که رفتارهای متعدد را به طور همزمان در نظر می گیرند ، به عنوان یک استراتژی برای ایجاد تغییرات رفتاری بزرگتر و ماندگار پیشنهاد می کند.

ما با استفاده از نظریه های سبک زندگی بهداشتی که الگوهای گسترده ای از رفتارهای بهداشتی را به شرایط اجتماعی پیوند می دهد و با استفاده از داده های نماینده ملی در مورد رفتارهای مختلف بهداشتی در میان بزرگسالان ایالات متحده ، تحقیقات موجود را برای شناسایی انواع رفتارهای مربوط به سلامت شامل رفتارهای سالم و ناسالم ، پیش می بریم. شرح دقیق انواع اصلی رفتارهای بهداشتی در میان بزرگسالان ایالات متحده اولین قدم ضروری در پرداختن به پیشگیری از بیماری و ارتقا health سلامت است. علاوه بر این ، ما بررسی می کنیم که چگونه تیپولوژی های رفتار بهداشتی با ویژگی های جامعه شناختی جمعیتی (به عنوان مثال ، سن ، نژاد / قومیت ، جنسیت و منطقه) مرتبط هستند و یک رابطه با مرگ و میر احتمالی را به عنوان سنجش اعتبار معیار پیش بینی از جمله رفتارهای سالم و ناسالم آزمایش می کنیم. در نوع شناسی

1.1 . سبک زندگی

سبک های زندگی سلامتی جهت گیری های گسترده و بالقوه غیرقابل مشاهده ای است که الگوهای رفتاری را که از دانش و هنجارهای مربوط به رفتارهای سالم ، استرس زا یا لذت بخشی ایجاد می کند ، سازماندهی می کند ( بوردیو ، 1984 ، کوکرهم ، 2005 ). دیدگاه های سبک زندگی تأکید می کنند که انتخاب های

فردی در مورد رفتارهای سلامتی تحت تأثیر نیروهای اجتماعی ، فرهنگی و اقتصادی است که انتخاب های فردی را تنظیم و محدود می کنند ( بوردیو ، 1984 ، کوکرهام ، 2000 الف ). به عنوان مثال ، انتشار فرهنگ و ترجیحات فرهنگی ( Pampel ، 2005 ، Saint Onge and Krueger ، 2011 ) ، طبقه بندی نژادی و اقتصادی ( هریس ، 2010 ،کروگر و همکاران ، 2011 ) و نیروهای ژئوپلیتیک ( کوکرهم و همکاران ، 2006 ، کروگر و همکاران ، 2009 ) با سازماندهی الگوهای رفتار بهداشتی مرتبط بوده اند. در مقابل ، نظریه های رفتاری متداول استفاده شده مانند مدل اعتقاد بهداشتی یا نظریه رفتار برنامه ریزی شده ، بطور محدود بر روی افراد متمرکز می شوند و از نحوه شکل گیری رفتارها توسط زمینه های اجتماعی گسترده تر ، بینش کمی ارائه می دهند ( برای بحث بیشتر به هابل و فرولیچ (2012) مراجعه کنید). به گفته بوردیو (1984: 77)، سبک زندگی "بیشتر در انتخاب های معمول زندگی روزمره مشخص شده است." با تأکید بر الگوهای رفتاری به جای رفتارهای منفرد ، ما به روش های مختلفی می رسیم که رفتارهای عادی در الگوهای معنادار جمع می شوند و اینکه چگونه این الگوها بازتاب رفتاری است که براساس موقعیت های اجتماعی از جمله سن ، نژاد / قومیت ، جنسیت و منطقه جغرافیایی ساختار یافته است.

هدف اول ما بررسی این است که چگونه افراد "سبک زندگی" متمایز را انجام می دهند که توسط تیپولوژی های معنادار در مجموعه متنوعی از رفتارهای بهداشتی نشان داده می شود. ما تحقیقات قبلی را به سه روش پیش می بریم. اول ، ما رفتارهای بهداشتی را از چندین حوزه ، از جمله آنچه به طور سنتی متغیرهای "سبک زندگی" در نظر گرفته می شود (به عنوان مثال ، سیگار کشیدن ، نوشیدن ، ورزش) ، و همچنین رفتارهای مراقبت های بهداشتی پیشگیرانه (به عنوان مثال ، آنفلوانزا)واکسیناسیون ، دریافت مراقبت از دندان ، معاینات چشم). تحقیقات قبلی در مورد الگوهای رفتار بهداشتی به طور کلی بر رفتارهای حوزه های باریک (به عنوان مثال ، ترکیب نوشیدن و سیگار کشیدن) متمرکز است ، و گاهی اوقات رفتارها را با پیشینیان یا نتایج آن رفتارها مرتبط می کند (به عنوان مثال ، از جمله ناراحتی ذهنی همراه با اقدامات نوشیدن و سیگار کشیدن) . با گنجاندن رفتارهایی از چندین حوزه ، تصویر جامع تری از رفتارهای بهداشتی در میان بزرگسالان ایالات متحده ارائه می دهیم.

دوم ، ما رفتارهایی را در نظر می گیریم که منعکس کننده اهداف مختلف در مورد سلامتی است . بسیاری از تحقیقات بهداشتی و حتی جامعه شناختی حاکی از آن است که ، ceteris paribus ، افراد در پی دستیابی به سلامتی و وضع رفتارهای سالم رفتار می کنند ، گویی مهمترین هدف برای همه افراد است ( فروللیچ ، کورین و پوتوین ، 2001 ). در مقابل ، نظریه های مربوط به سبک زندگی به رسمیت می شناسند که افراد انگیزه های متنوعی را پرورش می دهند - از جمله جستجوی لذت ، مدیریت زمان برای کار و تعهدات خانوادگی ، کاهش استرس و بیان هویت سن ، جنس ، اقتصادی اقتصادی ، منطقه ای و نژادی / قومی - که می تواند با انگیزه های سلامتی را دنبال کنید ( جکسون و همکاران ، 2010 ، پامپل ، 2012، سنت آنگه و کروگر ، 2011 ). اگرچه برخی از رفتارها به احتمال زیاد با توجه به سلامتی انجام می شود (به عنوان مثال ، واکسیناسیون آنفلوانزا ، ویزیت پزشک) ، به دلایل غیر بهداشتی (مثلاً ورزش ، مصرف الکل ، مدت خواب) سایر رفتارها بطور معمول انجام می شود یا از آنها اجتناب می شود.

از آنجا که ما رفتارهای بهداشتی را از چندین حوزه در نظر می گیریم که پیامدهای مختلفی برای سلامتی دارند و منعکس کننده اهداف گوناگونی در مورد سلامتی هستند ، انتظار داریم برخی از رفتارهای بهداشتی را شناسایی کنیم که "ناسازگار" هستند و شامل ترکیبی از رفتارهای سالم و ناسالم هستند. در مقابل ، تحقیقات بهداشت عمومی اغلب با استفاده از مقیاس های افزودنی برای شمارش تعداد توصیه های بهداشتی یا معیارهای خطر ، یک ساختار "سازگار" را بر رفتارهای بهداشتی تحمیل می کند (به عنوان مثال ، جایی که الگوهای رفتاری یکنواخت سالم یا ناسالم هستند) ( کودتا و همکاران ، 2004 ، de Vries و همکاران ، 2008 ، Fine و همکاران ، 2004 ). تحقیقات محدود مستند کرده است که بین 10 and تا 20 adults از بزرگسالان در الگوهای رفتار بهداشتی ناسازگار قرار می گیرند ( پترسون و همکاران ، 1994، Pronk و همکاران ، 2004 ) ، بدون بحث در مورد این الگوهای ناسازگار. نتایج خوب و همکاران (2004) نشان می دهد که 5/11٪ از نمونه های نماینده ملی آنها در دسته های ناسازگار شامل مشروبات الکلی که از نظر جسمی فعال هستند ، افراد سیگاری و مشروبات الکلی که از نظر جسمی فعال هستند و مشروبات دارای اضافه وزن یا چاقی که از نظر جسمی فعال هستند استفاده می شود. بعلاوه ، 19٪ از یک نمونه متفاوت در دسته های ناسازگار قرار می گیرند ، فقط 16.5٪ از کل نمونه یا همه یا هیچ یک از دستورالعمل های توصیه سالم را برآورده نمی کنند ( پرونک و همکاران ، 2004)) مطالعاتی که نتوانسته اند رفتارهای بهداشتی را از چندین حوزه در نظر بگیرند که منعکس کننده اهداف متنوعی نسبت به سلامتی هستند ، ممکن است شیوع الگوهای رفتار ناسازگار در بهداشت را در ایالات متحده دست کم بگیرند. مداخلات چند رفتاری ممکن است متناسب با گروه های خاص باشد.

سوم ، ما اعتبار معیار سبک زندگی خود را از نظر ارتباط آنها با مرگ و میر احتمالی در نظر می گیریم . ما افراد را بر اساس الگوهای گسترده ای از رفتارهای بهداشتی طبقه بندی می کنیم که چندین حوزه بهداشت را به دست می آورند ، اهداف گوناگونی را در مورد سلامتی نشان می دهند و با مرگ و میر ارتباط برقرار کرده ایم (به عنوان مثال ، سیگار کشیدن ، نوشیدن زیاد) ، تشخیص زود هنگام مشکلات بالقوه بهداشتی (به عنوان مثال بازدید از دندانپزشکان یا معاینات چشم) ، یا از ابتلا به بیماری در آینده جلوگیری می کندیا مرگ و میر (به عنوان مثال ، واکسیناسیون آنفلوانزا ، ورزش). بنابراین ، ما انتظار داریم که معیار زندگی ما برای سلامتی دارای ویژگی های ظهوری باشد که ممکن است نشان دهنده نگرش ، رفتار یا سلیقه ای باشد که با الگوهای موجود در موارد مشاهده شده ما ارتباط دارد و ممکن است با خطر مرگ همراه باشد ، حتی اگر در داده های ما اندازه گیری نشده باشد. به این معنی که ، حتی پس از تنظیم موارد خاص استفاده شده برای شناسایی نوع سبک زندگی سلامت ، سبک زندگی ما باید با مرگ و میر همراه باشد. اگر انتظار ما درست باشد ، یافته های ما تحقیقات قبلی را نشان می دهد که نشان می دهد چندین رفتار پرخطر بهداشتی با مرگ و میر رابطه منفی دارند ( Kvaavik و همکاران ، 2010 ، Saint Onge و همکاران ، 2014 ) ، و ترکیبی از رفتارهای کم خطر احتمال مرگ (خاو و دیگران ، 2008 ، اسپنسر و همکاران ، 2005 ، فورد و همکاران ، 2011 ).

هدف دوم ما بررسی چگونگی تغییر این نوع رفتارهای معنادار بهداشتی در عوامل اجتماعی-جمعیتی از جمله نژاد / قومیت ، سن ، جنسیت و منطقه جغرافیایی است. این عوامل جامعه شناختی جمعیتی منعکس کننده موقعیتهای ساختاری است که عملکرد رفتارهای بهداشتی را شکل می دهد ( Cockerham، 2005 ). در حقیقت ، شرایط جامعه شناختی جمعیتی ممکن است تنظیماتی را ایجاد کند که در آن طیف های رفتاری می تواند ایجاد شود

وهنجارها و منابعی را فراهم کند که انواع خاصی از سبک زندگی سلامت را پشتیبانی می کند

کنیم ، که داده های NHIS را با هم جمع می کند و از ثبات این داده ها در طول چندین سال اطمینان حاصل می کند ( مرکز جمعیت مینه سوتا ، 2010 ).

سال یا بیشتر است. ما یک اصطلاح درجه دوم برای سن در بهترین مدل های چند متغیره مناسب برای حساب کردن برای ارتباطات غیرخطی بین سن و عضویت در کلاس داریم. رابطه جنسی با زنان به عنوان دسته مرجع در دو مرحله ای اندازه گیری می شود. ما نژاد / قومیت را به عنوان سفیدپوستان غیر اسپانیایی تبار (مرجع) ، سیاه پوستان غیر اسپانیایی تبار ، اسپانیایی تبار و نژادهای دیگر رمزگذاری می کنیم. منطقه اقامتگاه سرشماری به طور متوسط   به عنوان غرب میانه (مرجع) ، شمال شرقی ، جنوب و غرب کدگذاری شده است.

2.2 . تجزیه و تحلیل کلاس نهفته (LCA)

ما برای پیش بینی عضویت در گروه های نهفته (یعنی مشاهده نشده) که الگوهای رفتاری بهداشتی مشابهی دارند ، از تجزیه و تحلیل کلاس نهفته (LCA) در نرم افزار Mplus استفاده می کنیم. LCA یک روش آماری استقرایی است که تعداد و ترکیب طبقات رفتار بهداشتی (یعنی تیپولوژی ها) را مستقیماً از داده ها تخمین می زند. LCA یک روش مبتنی بر مدل است که از اطلاعات مربوط به هشت متغیر رفتار بهداشتی برای طبقه بندی احتمالی پاسخ دهندگان به گونه ای استفاده می کند که شباهت ترکیبی از رفتارهای بهداشتی در هر کلاس به حداکثر می رسد.

ما انتظار داریم که نوع شناسی سبک زندگی با عوامل جامعه شناختی همراه باشد. ما در مورد اینکه چگونه رفتارهای خاص با دیگران خوشه می گیرد یا اینکه چگونه سبک زندگی حاصل از آن با عوامل خاص جامعه-جمعیتی ارتباط برقرار می کند ، همچنان اگنوستیک باقی می مانیم. اما تحقیقاتی که بر رفتارهای منفرد متمرکز است ، حاکی از آن است که باید انتظار داشته باشیم که تفاوت هایی در سبک زندگی بر اساس نژاد / قومیت ، سن ، جنسیت و منطقه مشاهده کنیم. به عنوان مثال ، اگرچه سیاه پوستان غیر اسپانیایی تبار کمی کمتر از سفیدپوستان غیر اسپانیایی تبار هستند و در سطوح پایین تر سیگار می کشند ( NCHS ، 2013 ) ، اما بیشتر از سفیدپوستان نوشیدنی زیاد یا پرهیز می کنند ، در حالی که سفیدپوستان بیشتر است به میزان متوسط   بنوشید ( داوسون ، 1998) در مقایسه با سفیدپوستان ، اسپانیایی اسپانیایی ها به احتمال زیاد نوشیدنی های مکرر فعلی هستند ، اما همچنین دارای فعالیت بدنی کمتری هستند و احتمالاً معاینات پزشکی منظم را دریافت می کنند ( شیلر ، لوکاس ، وارد و پرگویی ، 2012 ). اختلافات جنسیتی می تواند به همان اندازه چالش برانگیز باشد. به عنوان مثال ، تعداد رفتارهای کم خطر تفاوت های جنسیتی نشان نمی دهد ( فورد و همکاران ، 2011 ) ، اگرچه بررسی رفتارهای خاص اختلاف بالقوه را نشان می دهد ، با زنان به طور مداوم کمتر از مردان می نوشند ، اما همچنین کمتر از مردان ورزش می کنند ( NCHS ،

در حالی که پیری ممکن است رفتارها را به الگوهای ساکن تر و بالقوه کم خطرتر تبدیل کند (به عنوان مثال ، همخوانی) ، روند اجتماعی و بیولوژیکی پیری نیز ممکن است بر رفتارهای ناسازگار تأثیر بگذارد. بیشتر بزرگسالانی که در حال حاضر سیگار می کشند از اوایل بزرگسالی سیگار کشیدن را شروع می کنند ، و مصرف الکل در سنین بالاتر مربوط به نوشیدن زودرس زندگی است ( Bobo، Greek، Klepinger، & Herting، 2013) از نظر زیست شناختی ، با افزایش عملکرد قلب و عروق و کاهش تعادل ، ورزش و شیوع مشکلات مفصلی افزایش می یابد. استفاده از مراقبت های پزشکی نیز ممکن است با افزایش سن با افزایش شیوع بیماری های مزمن افزایش یابد. اما عوامل اجتماعی نیز مهم هستند. بزرگسالان میانسال ممکن است از مراقبت های بهداشتی بالاتر از بزرگسالان استفاده کنند ، زیرا احتمالاً مشاغلی دارند که خدمات بهداشتی با کیفیت بالا را ارائه می دهند ، توصیه های بهداشتی بیشتری دارند یا از طریق Medicare به بیمه درمانی دسترسی دارند.

تغییرات منطقه ای و ناهمگنی در رفتارهای بهداشتی قابل توجه است. جنوب ایالات متحده با افزایش میزان مرگ و میر در زنان در طول زمان ، سطح پایین تری از فعالیت بدنی و افزایش میزان بیماری های مزمن از جمله دیابت و سکته مغزی مشخص شده است ( مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها ، 2014 ، کیندیگ و چنگ ،   2013 ). تفاوت های منطقه ای در رفتارهای سلامتی تا حدودی از عوامل اقتصادی - اجتماعی ناشی می شود(یعنی فقر ، تحصیلات پایین) ، اما همچنین ناشی از هنجارهای فرهنگی ، محدودیت های ساختاری و ناهماهنگی در دسترسی به خدمات بهداشتی است. با این حال ، ناسازگاری در نقطه ضعف جنوب نیز مشهود است - بزرگسالان در جنوب به احتمال زیاد نوشیدنی فعلی هستند و به احتمال زیاد خودداری از مصرف الکل در طول زندگی را گزارش می کنند ( Schoenborn، Adams، and Peregoy، 2013 ). در مقابل ، بزرگسالانی که در غرب زندگی می کنند ممکن است شکل متفاوتی از اختلاف را نشان دهند - شاخص های فردی نشان می دهد که آنها  به طور متوسط 7 تا 8 ساعت می خوابند ، کمتر سیگاری هستند و بیشترین فعالیت بدنی در اوقات فراغت را دارند. رهنمودهایی نسبت به بزرگسالان در سایر مناطق ایالات متحده ( Schoenborn ، Adams و Peregoy ، 2013 ).

تحقیقات متمرکز بر این است که چگونه رفتارهای پرخطر خوشه ای است و بیشتر در اقشار آسیب پذیرتر از جمعیت شایع است ، تأکید می کند که چگونه تلاش برای بهبود شرایط باعث بهبود رفتارهای بهداشتی در چندین حوزه می شود. اما به جای تمرکز بر روی اینکه چگونه جمعیت های پرخطر (مثلاً اقلیت ها ، افراد مسن ، جنوبی ها ، مردان) رفتارهای پرخطر یا کم خطر انجام می دهند ، هدف ما این است که بفهمیم عوامل کلیدی جامعه-جمعیتی با الگوهای رفتاری که ممکن است سالم ، ناسالم یا نه نه.

2 . مواد و روش ها

اطلاعات ما از موج 2004–2009 نظرسنجی ملی مصاحبه سلامت (NHIS) - نمونه پرونده بزرگسالان (SAM) است. NHIS یک نظرسنجی مقطعی بزرگ و نماینده ملی است که سلامت جمعیت غیر نهادینه شده ایالات متحده را ردیابی می کند و برای خانوارهای نمونه 89٪ یا بیشتر پاسخ دارد. SAM یک پرونده تکمیلی است که اطلاعات دقیق بهداشت و رفتار بهداشتی را در مورد یک بزرگسال با نمونه گیری تصادفی از هر خانواده در NHIS جمع آوری می کند. ما داده های NHIS-SAM را از پایگاه داده مصاحبه سلامت یکپارچه (IHIS) تهیه می شود.

ما همچنین از پرونده های NHIS-SAF مرتبط با سوابق مرگ و میر تا پایان سال 2009 استفاده می کنیم که در فهرست مرگ ملی ، سازمان تأمین اجتماعی و مراکز خدمات پزشکی و پزشکی ثبت شده است ، همانطور که در مرگ و میر مرتبط با استفاده عمومی NHIS ارائه شده است پرونده ها ( NCHS ، 2015 ). به دلیل عدم وجود اطلاعات در مورد معیارهایی که برای تطبیق سوابق NHIS-SAF با سوابق مرگ استفاده می شود ، 4.1٪ از سوابق فاقد شرایط مرتبط با وضعیت حیاتی تلقی می شوند. ما از توصیه های کارکنان مرکز ملی آمار بهداشت پیروی می کنیم و این افراد را از تجزیه و تحلیل زنده ماندن خود حذف می کنیم و از وزنه های اصلاح شده استفاده می کنیم تا به حذف آنها از داده های ما بپردازیم ( NCHS ، 2015)) حذف سوابق غیر قابل قبول (6621) برای تجزیه و تحلیل داده های مرگ و میر ، یک نمونه تحلیلی 152،500 را به جا می گذارد. این مطالعه توسط هیئت بررسی نهادی در دانشگاه کانزاس (# 20786) تأیید شده است.

2.1 . متغیرها

تمام داده ها توسط پاسخ دهندگان نظرسنجی خود گزارش می شوند. رفتارهای بهداشتی شامل سیگار کشیدن ، مصرف الکل ، فعالیت بدنی و مدت خواب است. ما متغیرها را به روشی طبقه بندی می کنیم که تنوع معنی داری را در داده ها حفظ کند و ارتباطات افتراقی با مرگ و میر را در مطالعات قبلی منعکس کند ( پامپل ، کروگر ، و دنی ، 2010)) سیگار کشیدن به طور قاطع اندازه گیری می شود که هرگز سیگاری نیست (هرگز 100 نخ سیگار نکشید) ، سیگاری سابق ، سیگاری سبک (0-14 سیگار در روز) ، سیگاری متوسط   (15-24 سیگار در روز) و سیگاری سنگین فعلی (بیشتر بیش از 24 سیگار در روز). مصرف الکل به طور کامل به عنوان ممنوع در طول زندگی ، نوشنده سابق (بدون نوشیدنی در سال گذشته) ، نوشیدنی معتدل فعلی (بیش از 12 نوشیدنی در سال گذشته اما نوشنده فعلی زیاد) یا نوشیدنی سنگین فعلی ( بیش از 14 نوشیدنی در هفته در سال گذشته برای مردان ؛ > 7 نوشیدنی در هفته برای زنان). در حالی که نوشیدن متوسط   ممکن است باعث سلامتی شود ، نوشیدن زیاد ، عدم نوشیدن و نوشیدن مشروبات الکلی به طور کلی یک رفتار سلامتی محسوب می شود ( داوسون ، 2011 ،راجرز و دیگران ، 2013 ). مدت زمان خواب تعداد معمول ساعاتی است که پاسخ دهندگان هر روز می خوابند و در کمتر از 7  ساعت ، 7 تا 8  ساعت و بیشتر از 8  ساعت طبقه بندی می شود. سطوح بالا و پایین مدت خواب هم با سلامتی ضعیف و هم با مرگ زودرس در ارتباط است ( Krueger et al.، 2011 ، Singh et al.، 2005 ).

فعالیت بدنی متوسط   اوقات فراغت به تعداد دفعاتی در هفته که پاسخ دهندگان در فعالیتهای اوقات فراغت شرکت می کنند و منجر به تعریق سبک یا افزایش خفیف تا متوسط   تنفس یا ضربان قلب به مدت حداقل 10  دقیقه می شود ، اندازه گیری می شود. فعالیت بدنی شدید اوقات فراغت به عنوان تعداد دفعاتی در هفته است که پاسخ دهندگان در فعالیت های اوقات فراغت شرکت می کنند که منجر به تعریق شدید یا افزایش زیاد تنفس یا ضربان قلب به مدت حداقل 10  دقیقه می شود. فعالیت های متوسط   و شدید هر هفته 9 دوره یا بیشتر با کد بالا انجام می شوند که کمتر از 2٪ نمونه را نشان می دهد. دستورالعملهای بهداشتی بر اهمیت پرداختن به فعالیتهای متوسط   و شدید تأکید دارند ( Haskell و همکاران ، 2007 ).

واکسیناسیون آنفلوانزا ، معاینات جامع چشم و مراقبت های منظم دندانپزشکی هر یک از تلاش های بهداشت عمومی با هدف مراقبت های اولیه و پیشگیری است. دریافت واکسن آنفلوانزا (به صورت تزریق یا اسپری بینی) در سال گذشته ، دریافت مراقبت های دندانپزشکی پیشگیرانه در سال گذشته و دریافت مراقبت های چشم پیشگیرانه (شامل ویزیت چشم پزشک ، چشم پزشک یا چشم پزشک دیگر) در سال گذشته همه به صورت دوقطبی کدگذاری شده اند. اهداف ملی بهداشت عمومی افزایش میزان واکسیناسیون فعلی از تقریباً 30٪ بزرگسالان 18 تا 64 سال به 80٪ ، با هدف 90٪ واکسیناسیون برای افراد بالای 65 سال ( وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده ، 2015) معاینات چشمی معمولاً هر دو سال یکبار برای بزرگسالان کم خطر ، جوان و هر سال یکبار برای افراد مسن با مشکلات بینایی یا عوامل خطر با اهداف ملی ایالات متحده با هدف افزایش این نسبت از معاینات جامع چشم به 60.5٪ از افراد جامعه توصیه می شود ( وزارت ایالات متحده بهداشت و خدمات انسانی ، 2015 ). بهداشت دهان و دندان یک شاخص شاخص سلامت عمومی است ، که به عنوان یک غربالگر بالقوه بیماری با ارتباطات ثابت شده بین بیماری پریودنتال و کاندیتون های مزمن خدمت می کند ( گارسیا ، هنشاو و کرال ، 2000 ).

متغیرهای جامعه-جمعیتی ما شامل سن ، جنس ، نژاد / قومیت و منطقه محل اقامت است - عوامل دیستالی که با رفتارهای بهداشتی فردی ، شرایط بهداشتی و مرگ و میر مرتبط هستند و نشان دهنده اختلافات مهم در جمعیت است. سن به عنوان یک متغیر پیوسته اندازه گیری می شود که از 18 تا 85

4 . بحث

ما از هشت رفتار بهداشتی برای شناسایی هفت نوع رفتار بهداشتی مجزا در یک نمونه نماینده ملی بزرگسالان ایالات متحده استفاده می کنیم. ما از رفتارهای بهداشتی استفاده می کنیم که ارتباطی با مرگ و میر ایجاد کرده و دارای معانی عملکردی متنوعی هستند ( Cockerham، 2000b ). با در نظر گرفتن رفتارهای ارتقا health دهنده سلامتی و سلامتی ، انواع رفتارهای بهداشتی ما می تواند از میان افرادی که به طور فعال سلامتی را دنبال می کنند و کسانی که به سادگی از رفتارهای ناسالم پرهیز می کنند ، متمایز شوند. ما همچنین اعتبار پیش بینی شامل تیپولوژی بیش از رفتارهای سطح فردی را برجسته می کنیم و نشان می دهیم که چگونه ویژگی های کلیدی جامعه-جمعیتی با این نوع رفتارهای معنادار سلامت مرتبط هستند.

ما تحقیقات قبلی را با استفاده از روش های تجزیه و تحلیل کلاس پنهان استقرایی برای شناسایی نوع سازگار ارتقا health سلامت ، سلامت سازگار و رفتار بهداشتی ناسازگار در داده های خود پیش می بریم. سه نوع رفتار بهداشتی همگام به طور مشترک حدود 44٪ از جمعیت را شامل می شوند و با رفتارهای مداوم ارتقا health دهنده سلامت مشخص می شوند. یک نوع همخوانی اضافی با رفتارهای ناسالم یکنواخت مشخص شده و 26٪ از جمعیت را تشکیل می دهد. 30٪ باقیمانده جمعیت در یکی از سه نوع ناهماهنگی قرار می گیرند که با ترکیبی از رفتارهای سلامتی و سلامتی سازگار است.

سه نتیجه مهم در تحلیل ما وجود دارد. در ابتدا ، ما طبقات متنوعی از رفتار را که با مرگ و میر احتمالی مرتبط هستند ، شناسایی می کنیم. مقیاس های افزایشی رفتارهای سالم / ناسالم ممکن است مقیاس خلاصه مفیدی برای درک الگوهای گسترده سرمایه گذاری (یا عدم سرمایه گذاری) در سلامت باشد ، اما برای شناسایی نقاط مداخله که باید به طور نامحدود حفظ شوند ارزش کمی دارند ( Spring، Moller، & Coons، 2012 ). مداخلات رفتاری که الگوهای رفتاری کاملاً ناسالم را هدف قرار می دهند - برخلاف رفتارهای منفرد - ممکن است از شناسایی الگوهای رفتاری ترویج دهنده سلامتی پایدار به عنوان مقصدهای افراد برای آن مداخلات سود ببرند.

برای روشن کردن ، کلاس 4 سازگار است و سلامتی با افزایش خطر مرگ ، که در آن افراد بعید است 7-8 بخوابند ، سازگار است. ح ، هرگز سیگاری نباشند ، از مراقبت های بهداشتی پیشگیرانه استفاده کنند یا هرگونه فعالیت بدنی انجام دهند ، اگرچه نسبتاً سیگاری های قبلی یا فعلی هستند. مداخلاتي كه به دنبال ارتقا فعاليت بدني هستند ، ممكن است موفق نشوند در صورتي كه اين افراد در اثر سيگار كشيدن محدود شوند ، به دليل كوتاه بودن ساعت خواب كمبود انرژي داشته و يا از اثرات طولاني الكل رنج ببرند. بعلاوه ، سطح پایین مشارکت در رفتارهای پیشگیرانه ممکن است نشان دهنده عدم علاقه به سایر اشکال ارتقا health سلامت یا وجود موانع اجتماعی یا اقتصادی در ارتقا health سلامت باشد. مداخلاتي كه بخواهند مجموعه كلي تري از تغييرات رفتار را تشويق كنند ممكن است چالش هاي بيشتري را به وجود آورند ولي احتمال دارد كه با گذشت زمان ادامه يابند ( انستيتو پزشكي ، 2001 ).

پیامد دوم تحلیل های ما اهمیت ویژگی های جمعیتی و جمعیتی را در شکل دادن به "طاقچه های رفتاری" که افراد در آن سکونت دارند و ممکن است سازماندهی سبک های زندگی سلامتی را شکل دهد ، نشان می دهد. به نظر می رسد تمایلات فردی در چارچوبی جمعی بنا شده است که فراتر از مسئولیت فردی است. رفتارهای سلامتی صرفاً انتخاب های فردی نیستند ، بلکه در عوض مستقیماً به زمینه های مهم ساختاری مربوط می شوند که می توانند فرصت هایی را برای مجموعه رفتارها تحت تأثیر قرار دهند که نشانگر اهمیت در نظر گرفتن مدل های نظری سبک زندگی در هنگام طراحی مدل های مداخله رفتار بهداشتی است ( Abel & Frohlich، 2012 ).

به عنوان مثال ، کلاس 7 شامل رفتارهای ناسازگار با سلامتی است که سبک زندگی "سخت کار کردن ، سخت بازی کردن" را نشان می دهد که مشخص شده توسط فعالیت های بدنی متوسط   و شدید ، و همچنین ساعات خواب نسبتاً کوتاه ، مصرف زیاد الکل در حد متوسط   و سنگین ، نسبتاً کوتاه سطوح بالای سیگار کشیدن سبک و متوسط   و سطح پایین رفتارهای بهداشتی پیشگیرانه. احتمال عضویت در کلاس 7 در میان مردان جوان ، سفیدپوست که در آمریکای غربی زندگی می کنند بیشترین است. مردان جوان ممکن است برای تسهیل روابط اجتماعی از سیگار کشیدن یا نوشیدن استفاده کنند ، اما ممکن است آنها به اندازه کافی سیگاری یا مشروبات الکلی نبوده اند تا عواقب مضر این افراد را تجربه کنند. رفتارها ، همانطور که در نتایج مرگ و میر مشهود است. اما ، این رابطه با مرگ و میر ممکن است برای افراد مسن که در این الگوی رفتاری باقی می مانند متفاوت باشد.

در مقابل ، کلاس 5 شامل رفتارهای بهداشتی ناسازگار است که نشان می دهد سبک زندگی "هیچ کاری انجام ندهید" که با پرهیز از مصرف الکل و سیگار کشیدن مشخ

ص می شود ، اما همچنین دارای فعالیت های بدنی و سلامتی پیشگیرانه است. به نظر می رسد اعضای کلاس 5 برای ارتقا good سلامتی بسیار کم کار می کنند ، اما همچنین تعداد بسیار کمی از آنها به طور فعال رفتارهای سلامتی را انجام می دهند. اعضای کلاس 5 نسبتاً سفیدپوستان یا سیاه پوستان هستند نه سفید ، زنان بیش از مردان ، در جنوب زندگی می کنند تا مناطق دیگر ، و جوان یا پیر به جای میانسال هستند. جنوب فرصت های نسبتاً کمی برای دستیابی به سلامت بهتر را ارائه می دهد ( کروگر ، بهالو و روزناو ، 2009 ) ، و استفاده از فرصت های کمی که برای آنها ممکن است برای اقلیت های نژادی / قومی ، زنان و بزرگسالان پیر یا پیر دشوار باشد.

پیامد سوم تحلیل های ما این است که رعایت رفتارهای پیشگیرانه بهداشتی (به عنوان مثال ، واکسیناسیون آنفلوانزا ، معاینات چشمی ، معاینات دندانپزشکی) ممکن است به بهترین وجه در زمینه مجموعه های گسترده ای از رفتارهای بهداشتی قابل درک باشد که ممکن است همیشه "با در نظر گرفتن سلامتی" انجام نشود. به عنوان مثال ، کلاس 1 به طور مداوم بیشترین ارتقا health سلامت (کمترین خطر مرگ و میر) است که در داده های ما مشاهده می شود ، و رفتارهای پیشگیرانه مراقبت های بهداشتی با سایر رفتارها مطابقت دارد.

از طرف دیگر ، کلاس های 6 و 7 ، نوع شناسی ناسازگار هستند. سازگار با تجزیه و تحلیل موجود در مورد رفتارهای منفرد ( انجمن ریه آمریکا ، 2001 ، مرکز ملی آمار بهداشت ، 2013 ) ، هر دو کلاس به طور نامتناسبی در میان مردان سفیدپوست نشان داده می شود ، که به نظر می رسد سطح بالایی از فعالیت بدنی با "الگوی گسترده تر" رفتارهای ناسالم به تعبیری ، این رفتارهای ناهماهنگ حاکی از آن است که انجام رفتارهای سالم با سطوح بالا ممکن است منجر به اعتماد به نفس بیش از حد شود که سایر زمینه های عملکرد سلامت محور را محدود می کند. به عنوان مثال ، تأكید شدید فرهنگی بر مسئولیت شخصی ممكن است اعضای این گروه ها را بر آن داشته باشد تا كمتر روی پیشگیری اولیه تأكید كنند یا تصمیمات خود را برای انجام بیمه درمانی تحت تأثیر قرار دهند (Cantiello ، Fottler ، Oetjen و Zhang ، 2015 ).

4.1 . نقاط قوت و محدودیت ها

نقطه قوت تحقیق ما تمرکز ما بر رفتارهای متعدد مرتبط با سلامتی ، از چندین حوزه ، در یک نمونه بزرگ مبتنی بر جمعیت است. بعلاوه ، ما به جای تمرکز بر ارتباطات خطی باریک تر در بین متغیرها ، از روشهای القا induc LCA برای شناسایی طبقات متمایز رفتار بهداشتی استفاده می کنیم ( Berrigan و همکاران ، 2003 ، Reeves و Rafferty ، 2005 ). با انجام این کار ، ما می توانیم زیرگروههایی را که دارای رفتارهای بهداشتی متمایز پیش بینی کننده مرگ و میر هستند ، بدون پیش فرض های قوی پیشینی درباره چگونگی ارتباط رفتارها شناسایی کنیم و از نظر تئوری اهمیت سبک های زندگی جمعی را در نظر بگیریم.

چندین محدودیت از تجزیه و تحلیل ما ذکر ذکر می کند. اول ، داده های رفتار بهداشت پایه ما به صورت مقطعی است و نمی تواند تغییرات سن و سن را در تیپولوژی های رفتار بهداشتی تجزیه کند. در حالی که ما قادر به تعیین اینکه آیا گروهها "از سن خاصی" در کلاسهای خاصی عبور نمی کنند ، رفتارهای بهداشتی اغلب در اوایل زندگی شروع می شود و زمینه را برای رفتارهای بعدی زندگی فراهم می کند ، و ما متوجه می شویم که تیپولوژی ها در گروه های سنی همچنان مهم هستند. در حقیقت ، گرچه تیپولوژی های متشکل از افراد جوان تر (به عنوان مثال ، کلاس 6 و کلاس 7) ارتباط ضعیف تری با مرگ و میر دارند (شاید به این دلیل که ممکن است سبک زندگی در تمام اوایل بزرگسالی تغییر کند) ، ما همچنان روابط مستحکم را پیدا می کنیم و در نتیجه زمینه را برای آینده ، طولی ایجاد می کنیم. تحقیقات متمرکز بر سن و سبک زندگی

دوم ، ما در مورد رفتارهای کلیدی مانند رژیم غذایی ، استفاده غیرقانونی از مواد ، یا سایر رفتارهایی که ممکن است پیامدهای مختلفی نیز برای سلامتی داشته باشند ، اطلاعات نداریم. در واقع ، ما با پیش فرضهای پیشینی نهادی یک مجموعه داده ملی که "مهمترین" رفتارهای بهداشتی برای کنترل را تعیین می کند ، محدود می شویم و قادر به نفس کشیدن سبک زندگی "واقعی" بهداشت در یک جمعیت نیستیم. به عنوان مثال ، یک تجزیه و تحلیل کلاس نهفته از دانشجویان دانشگاه در ایالات متحده ، الگوی رفتاری مشابه کلاس 7 را نشان می دهد ، اما همچنین شامل رانندگی در حالت مستی ، مدیریت ضعیف استرس و رابطه جنسی مست برای مردان ( لاسکا ، پاش ، شهوت ، داستان و Ehlinger) ، 2009 ). متغیرهای اضافی رفتاری به طور بالقوه امکان بینش کامل تر در ساختار اجتماعی الگوهای رفتار بهداشتی را فراهم می کنند.

سرانجام ، تحقیقات ما بینش کمی در مورد صورت های فلکی معانی ارائه می دهد. با تمرکز بر عوامل جمعیتی پایدار ، ما نشان می دهیم که چگونه ساختار اجتماعی ممکن است به کارهای روزمره تبدیل شود که ممکن است نابرابری های اجتماعی را قانونی جلوه دهد ( بوردیو ، 1977 ) ، اما قادر به درک این نیست که چرا مردم در این نوع شناسی ها شرکت می کنند. کارهای بعدی باید فراتر از عوامل جمعیتی باشد تا در نظر بگیریم که عوامل ساختاری پویا مانند شرایط زندگی ، روابط خانوادگی ، دسترسی به مراقبت های بهداشتی و شبکه های پشتیبانی چگونه بر فرصت ها یا انگیزه ها برای انجام رفتارها تأثیر می گذارند. همچنین ، در حالی که عوامل تقریبی بیشتر مانند تحصیلات ، درآمد یا اشتغال نیز تأثیرات عمده ای بر نوع رفتارهای بهداشتی و "شیوه های" ایجاد شده دارند ( مولبرن و همکاران ، 2014 ،Skalamera and Hummer، 2016 ، Christensen and Carpiano، 2014 ) ، روابط منحصر به فرد ، مسائل مربوط به انتخاب و توضیحات نظری فراتر از محدوده این تحلیل است و نیاز به یک اکتشاف متمرکز دارد (نگاه کنید به Mirowsky & Ross، 2015 ).

5 . نتیجه گیری

نتایج ما نشان می دهد که رفتارهای فردی تمایل دارند با توجه به تیپولوژی های رفتار بهداشتی در یک سبک زندگی معنادار بهداشتی که در شرایط اجتماعی لنگر می اندازند ، جمع شوند ( Cockerham، 2005 ). در می یابیم که رفتارهای بهداشتی به طور مفهومی و تجربی خود را به نظریه های تمایز نمادین می بخشند ( Christensen and Carpiano، 2014 ، Pampel، 2012 ، Saint Onge and Krueger، 2011) در واقع ، به نظر نمی رسد افراد به طور مستقل از رفتارهای دیگری كه دارند ، رفتاری را انجام می دهند. تحقیقاتی که بر رفتارهای منفرد سلامت متمرکز است - جدا از زمینه های اجتماعی - در بهترین حالت می تواند بینش محدودی در مورد عملکرد بهداشت در ایالات متحده ارائه دهد. یافته های ما همچنین تحقیقی را تقویت می کند که نشان می دهد مداخلات رفتاری متعدد با هدف ایجاد رفتارهای رفتاری ممکن است برای ایجاد هزینه موثر باشد و تغییرات پایدار در رفتارهای بهداشتی ، بلکه همچنین برای هدف قرار دادن ناهماهنگی هایی که با تیپولوژی های متمایز رفتار بهداشتی مرتبط هستند ( اورلئان ، 2004) تمرکز مجدد بر زمینه های اجتماعی که تیپولوژی های رفتار بهداشتی را شکل می دهند ، می تواند به مقابله با تسلط بر مداخلات متمرکز بر افراد و رفتارهای فردی کمک کند و رفتارهای سلامتی را به گونه ای جدا کند که از الگوهای رفتاری کاملاً معنی دار جدا شود.

منابع

هابیل و فرولیچ ، 2012

توماس آبل ، کاترین ال. فروهلیچسرمایه ها و توانایی ها: پیوند ساختار و نمایندگی برای کاهش نابرابری های بهداشتی

پزشکی علوم اجتماعی ، 74 ( 2 ) ( 2012 ) ، ص 236 - 244

انجمن ریه آمریکا ، 2001

انجمن ریه آمریکاروند استفاده از دخانیات

گروه اپیدمیولوژی و آمار ، نیویورک ، نیویورک ( 2001 )

بریگان و دیگران ، 2003

دیوید بریگان ، کوین دود ، ریچارد پی ترویانو ، سوزان ام. کربس اسمیت ، راشل بی بارباشالگوهای رفتار بهداشتی در ما بزرگسالان

پزشکی پیشگیری ، 36 ( 5 ) ( 2003 ) ، صص 615 - 623

بوبو و دیگران ، 2013

جانت کی بوبو ، آوریل A. یونانی ، دانیل اچ کلپینگر ، جرالد آر. هرتینگپیش بینی مسیرهای استفاده 10 ساله از الکل در مردان 50 سال به بالا

مجله آمریکایی روانپزشکی سالمندان ، 21 ( 2 ) ( 2013 ) ، ص204_213

بوردیو ، 1984

پیر بوردیو

R. Nice (ویراستار) ، تمایز: انتقادی اجتماعی از قضاوت سلیقه ، انتشارات دانشگاه هاروارد ، کمبریج ، MA ( 1984 )

Cantiello و همکاران ، 2015

جان کانتیلو ، میرون دی. فاتلر ، داون اتیژن ، نینگ جکی ژانگتأثیر متغیرهای جمعیت شناختی و ادراکی بر تصمیم بزرگسالان تحت پوشش بیمه درمانی خصوصی

تحقیقات خدمات بهداشتی BMC ، 15 ( 2015 ) ، ص. 195

مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها ، 2014مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها (2014). گزارش ملی آمار دیابت: برآورد دیابت و بار آن در ایالات متحده ، 2014

کریستنسن و کارپیانو ، 2014

Vibeke T. Christensen ، Richard M. Carpianoتفاوت طبقاتی اجتماعی در BMI در بین زنان دانمارکی: استفاده از روش زندگی سلامتی کوکرهم و نظریه سبک زندگی بوردیو

پزشکی علوم اجتماعی ، 112 ( 2014 ) ، ص 12 - 21

کوکرهم ، 2005

ویلیام سی کاکرهامنظریه سبک زندگی سلامت و همگرایی اختیار و ساختار

مجله بهداشت و رفتار اجتماعی ، 46 ( 1 ) ( 2005 ) ، ص 51 - 67

کوکرهم ، 2000a

ویلیام سی کاکرهامجامعه شناسی رفتار بهداشتی و سبک زندگی

CE Bird ، P. Conrad ، AM Fremont (ویراستاران) ، کتاب راهنمای جامعه شناسی پزشکی ( ویرایش پنجم ) ، Prentice Hall ، Upper Saddle River ، NJ ( 2000 ) ، صص 159 - 172

کوکرهم ، 2000b

ویلیام سی کاکرهامسبک زندگی در روسیه

پزشکی علوم اجتماعی ، 51 ( 9 ) ( 2000 ) ، صص 1313 - 1324

کوکرهم و همکاران ، 2006

ویلیام سی کاکرهام ، برایان پی هینوت ، جفری بی کاکرهام ، پاملا ابوتسبک زندگی و ایدئولوژی سیاسی در بلاروس ، روسیه و اوکراین

پزشکی علوم اجتماعی ، 62 ( 7 ) ( 2006 ) ، صص 1799 - 1809

کودتا و دیگران ، 2004

الیوت J. کودتا ، Ayorkor Gaba ، C. تریسی اورلئانغربالگری پزشک از نظر عوامل خطرساز بهداشتی متعدد

مجله پزشکی پیشگیری آمریکا ، 27 ( 2 Suppl ) ( 2004 ) ، ص. 34

داوسون ، 2011

دبورا آ. داوسونتعریف مشروبات الکلی

تحقیقات و بهداشت الکل ، 34 ( 2 ) ( 2011 ) ، ص. 144

داوسون ، 1998

دبورا آ. داوسونفراتر از سیاه ، سفید و اسپانیایی زبان: نژاد ، نژاد و الگوهای آشامیدنی در ایالات متحده

مجله سوuse مصرف مواد ، 10 ( 4 ) ( 1998 ) ، صفحات 321 - 339

de Vries و همکاران ، 2008

هین د وریز ، جاناتان ون 'تی REIT ، علامت گذاری به عنوان Spigt ، شغلی Metsemakers ، مرجان ون دن Akker ، جرون K. Vermunt ، استف Kremersخوشه های شیوه زندگی: نتایج حاصل از مطالعه لبخند هلندی

پزشکی پیشگیری ، 46 ( 2008 ) ، صص 203 - 208

فاین و همکاران ، 2004

لارنس J. فاین ، G.Stephane Philogene ، Robert Gramling ، Elliot J. Coups ، Sarbajit Sinhaشیوع عوامل خطرساز بیماری مزمن متعدد: 2001 مصاحبه ملی بهداشت

مجله پزشکی پیشگیری آمریکا ( 2004 )

فورد و دیگران ، 2011

ارل اس فورد ، گویشیانگ ژائو ، جیمز تسای ، چویانگ لیرفتارهای کم خطر و مرگ و میر ناشی از همه علت ها: یافته های مطالعه ملی بررسی و تغذیه بررسی مرگ و میر III

مجله بهداشت عمومی آمریكا ، 101 ( 10 ) ( 2011 ) ، ص 1922 - 1929